Javascript está deshabilitadoJavascript está deshabilitado en su navegador. Por favor, habilitelo para poder usar éste formulario. Cargando Asegurados Precio Datos Cuestionario de Salud Documentación y Firma Final Tomador Nació el día... DD-MM-AAAA × Mi Nacionalidad es...* Escribe aquí tu nacionalidad Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Añadir Asegurado No Sí Nació el día... DD/MM/AAAA × Es mi...* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS El precio es 0 al año El precio es 0 al año Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 1 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 1 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 1 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 1 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 1 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 2 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 2 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 2 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 2 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 2 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 3 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 3 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 3 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 3 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 3 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 4 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 4 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 4 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 4 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 4 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 5 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 5 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 5 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 5 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 5 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 6 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 6 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 6 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 6 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 6 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 7 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 7 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 7 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 7 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 7 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 8 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 8 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 8 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 8 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 8 es... 0 € Edad 0 El Coste Anual del Asegurado 9 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 9 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 9 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 9 es... 0 € El Coste Anual del Asegurado 9 es... 0 € ¿Quieres contratar? ¿Quieres más información? Datos Personales Para que puedas seguir tu solicitud necesitamos tus datos personales Asegurado 1 Sexo* Mujer Hombre Nombre* Nombre Apellidos* Apellido Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Tu correo electrónico* Dirección Email Número de Teléfono* Teléfono Domicilio de Residencia Dirección* Tipo de Vía Escribe aquí el nombre de la Vía Escribe aquí el nombre de la Vía (Opcional) Bloque, esclera, piso, puerta (Opcional) Pais Provincia Código Postal Rellenar datos del segundo asegurado Asegurado 2 Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del tercer asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del cuarto asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del quinto asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del sexto asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del séptimo asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del octavo asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS Rellenar datos del noveno asegurado Sexo* Mujer Hombre Nombre* Escribe aquí Nº de identidad. DNI/Pasaporte/NIE* Escribe aquí Parentesco* SeleccionaHIJA/OPADRESHERMANA/OPAREJAOTROS PARENTESCOS He sido informado y he leído la información previa. Descarga el documento de información sobre producto de seguro. He leído la información relativa al tratamiento de datos personales Acepto todos los tratamientos de los datos relativos al Tomador y Asegurados para recibir información (incluso por vía electrónica) del Grupo Sanitas o terceros incluso si no llego a contratar Cuestionario de Salud Formulario de Salud de 0 Tomador/Asegurado 1 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* × ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 2 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 3 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 4 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 5 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 6 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Formulario de Salud de 0 Asegurado 7 1. ¿Padece o ha padecido alguna Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años?* Sí No Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución enfermedad en los últimos cinco años? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Sí No Especifíquelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 2. ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?* Sí No ¿Ha sido intervenido en alguna Especifique fecha y motivo ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 3. ¿En que fecha acudió al médico por última vez?* ¿Por qué motivo acudió al médico por última vez?* Motivo Especifique especialidad y próxima fecha de consulta* 4. ¿Padece o ha padecido algún Especifique cuál, tratamiento y evolución defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita?* Sí No Especifique cuál, tratamiento y evolución Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 5. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?* Sí No Especifique fecha, tratamiento y secuelas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 6. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. Según lo que conoce de su actual estado de salud: a) ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. b) ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital?* Sí No Especifique cuál Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. 7. ¿Es o ha sido fumador?* Sí No Especifique cantidad al día Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas?* Sí No Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?* Sí No Especifique el tipo de producto Solo contestar en el caso de haber respondido SÍ a la pregunta anterior.
